致兩名消防員犧牲的北京大紅門儲能電站爆炸事故調查報告公布

事故發生后，市委、市政府和應急管理部高度重視，相關領導第一時間趕赴事故現場，指揮部署滅火救援和事故調查處理工作。依據《中華人民共和國突發事件應對法》《中華人民共和國消防法》等有關法律法規，參照《生產安全事故報告和調查處理條例》相關規定，市政府成立由市應急局、市公安局、市發展改革委、市總工會、市人力資源社會保障局、市消防救援總隊和豐臺區政府組成的火災事故調查組，并邀請市紀委市監委同步參與，全面開展事故調查處理工作。調查組委托應急管理部消防救援局天津火災物證鑒定中心、清華大學車輛與運載學院電池安全實驗室、中國建筑科學研究院建筑防火研究所、北京理工大學爆炸科學與技術國家重點實驗室、北京市理化分析測試中心對有關物證開展檢測分析；聘請火災調查、物證鑒定、爆炸科學、電氣系統、建筑防火、鋰電池安全、電化學儲能等領域專家成立專家組，對事故原因開展技術分析。http://m.yuxintruck.com/

調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、檢測鑒定、仿真模擬、專家論證等，查明了事故經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，針對事故暴露出的問題提出了整改和防范措施。現將有關情況報告如下：

南樓為地上一層建筑，建筑面積約245.6平方米，分別為控制室、門廳及維修間、西電池間、東電池間和設備間；控制室局部加裝二層。西電池間安裝12組電池柜（共48列電池簇，使用方形磷酸鐵鋰電池），東電池間安裝12組電池柜（共48列電池簇，使用圓柱形磷酸鐵鋰電池），電池柜底部電纜在電纜夾層內匯集進入室外地下電纜溝。

南北樓之間室外地下電纜溝長24米、寬1米，底部距地面1.6米，頂部距地面約0.4米；溝內敷設電纜29根；距北樓3.7米處設有一處通風豎井。電纜溝在北樓南墻西向東數第5個窗戶下方進入北樓地下，在南樓北門東側地下進入南樓電纜夾層。

（二）事發項目電氣系統工作原理事發項目電氣系統分為直流側和交流側，通過功率變換系統（PCS）實現交流電與直流電的雙向轉換。交流側主要有市電、集美家居大紅門店商戶；直流側主要有光伏發電設備、儲能設備和充電樁。

日間，光伏發電設備優先向集美家居大紅門店商戶供電，多余電量可向儲能設備、充電樁供電，儲能設備也可向商戶供電；上述光伏及儲能設備不能滿足用電需求時，也可直接使用市電。夜間，儲能電池、充電樁使用波谷電價充電。

（三）事故相關單位情況

1. 福威斯油氣公司，統一社會信用代碼911101096843614396，法定代表人劉博，企業類型為其他有限責任公司，成立于2009年1月13日，注冊地址為北京市門頭溝區濱河南路3號389室；經營范圍包括電氣自動化系統、儲能充電系統、交直流混合微電網系統設計等。該公司由合肥國軒高科動力能源有限公司、劉博（個人）、北京福威斯投資管理中心（劉博控股）和其他個人分別持股約40%、33%、24%和3%。2018年8月，福威斯油氣公司與合肥軒一投資管理有限公司合資成立北京國軒福威斯光儲充技術有限公司（以下簡稱國軒福威斯公司），持有項目部分資產，法定代表人為劉博，實際無組織機構和人員。

2. 北京京豐國威綜合能源有限公司（以下簡稱京豐國威公司），統一社會信用代碼91110106MA01TA0N1B，法定代表人崔李沛，企業類型為其他有限責任公司，成立于2020年7月1日，注冊地址為北京市豐臺區永外大紅門西馬場甲14號155幢1層BK003號；經營范圍包括電力供應、太陽能發電、集中式快速充電站、太陽能發電技術服務等。該公司由北京京通國郵新能源有限公司和福威斯油氣公司合資成立。

3. 北京豐新電氣工程有限公司（以下簡稱豐新電氣公司），統一社會信用代碼91110106102173826J，法定代表人王璞，企業類型為有限責任公司（自然人投資或控股），成立于1988年1月19日，注冊地址為北京市豐臺區盧溝橋農場路28號22幢，經營范圍包括專業承包等。該公司具有建筑裝修裝飾工程專業承包二級、輸變電工程專業承包三級等資質。

（四）事發項目建設情況

事發項目分兩期建設，主要設備包含光伏組件、儲能電池簇、儲能集裝箱、充電樁等。

1. 項目一期建設情況

2017年10月，福威斯油氣公司、北京平高清大科技發展有限公司聯合體與集美家居公司簽訂合作協議，集美家居公司負責提供安裝及運營場地，享受項目優惠電價；福威斯油氣公司負責項目投資建設以及光伏、儲能、充電設施等設備采購及安裝，相關設施所有權歸該公司所有；北京平高清大科技發展有限公司（2020年8月退出項目）負責6千伏配電室改造、采購安裝儲能控制系統及設備，協助辦理項目備案、光伏電網接入和牽頭申請相關補貼等事宜。

2018年3月，北京京電迅捷電力技術有限公司出具集美家居大紅門店6千伏配電室改造工程設計圖紙，豐新電氣公司進行土建及電氣施工。

2019年4月，項目一期正式投入運行，設備主要包括1.4兆瓦屋頂分布式光伏、4兆瓦/12兆瓦時儲能以及充電樁等。

2. 項目二期建設情況

14時13分16秒，北樓發生爆炸，造成1名值班電工遇難、2名消防員犧牲、1名消防員受傷。23時40分，明火徹底撲滅，并持續對現場冷卻40小時。4月18日16時21分，現場清理完畢。

經北京市豐臺區價格認證中心進行價格認定，豐臺區消防救援機構統計確認，此次火災直接財產損失為1660.81萬元。

公安機關結合現場勘查、調查訊問等分析，排除人為故意刑事犯罪嫌疑。

1. 現場勘驗情況

經消防救援機構現場勘驗，南樓西電池間電池柜整體過火，南側西向東數第5組電池柜正上方房頂被燒開裂，頂部樓板混凝土部分缺失，該電池柜區域有最初起火特征。結合相關證人指證，認定南樓起火部位位于西電池間南側西向東數第5組電池柜北端電池簇，自下而上第8-10層電池模組處。

北樓儲能室東西兩側墻體被炸毀并向外飛出，南側所有窗戶玻璃被摧毀，上方樓板部分塌落；室內儲能變流器及控制柜、電池柜整體向南傾倒；西向東數第2組電池柜下端變形最重，電池柜底座與電纜管溝（連通處未見封堵）的鋼質橫梁向上彎曲程度較其他3組電池柜嚴重。現場提取檢查的該區域電池柜7簇電池管理系統中，西向東數第3簇電池管理系統內的元器件散落移位、正負極繼電器已脫落且蓋板缺失，較其它6簇損毀嚴重，認定該處為最初點火源位置。

南北樓之間的室外地下電纜溝溝底有少量存水，溝內有煙熏痕跡，底部沉積油狀殘留物；電纜溝內部分電纜表面有過火痕跡；電纜溝北端與北樓電纜管溝之間封堵不嚴、有縫隙，南端與南樓電纜夾層之間未見封堵。

2. 檢測鑒定情況

經應急管理部消防救援局天津火災物證鑒定中心鑒定，南樓起火部位第9層電池模組的負極接線柱向內數第五排最內側電池單體發生內短路故障；該電池為方形電池，電極材料符合磷酸鐵鋰電池特征。

經北京市理化分析測試中心檢測，電池供應商提供的南樓同型號電池電解液主要成分為碳酸甲乙酯、碳酸亞乙酯和含磷無機鹽組成的混合物；在室外地下電纜溝內土壤（泥狀）檢出碳酸甲乙酯，氣體檢出碳酸甲乙酯及苯系物等揮發性有機化合物。

3. 實驗分析與仿真模擬情況

經清華大學車輛與運載學院電池安全實驗室對南樓最先發生故障的方形電池進行實驗分析，該電池失控會產生噴射物，主要為碳酸甲乙酯蒸汽和氫氣、甲烷、一氧化碳、二氧化碳等。

經中國建筑科學研究院建筑防火研究所進行煙霧仿真模擬：南樓起火后，現場產生的煙霧混合物（含未充分燃燒的磷酸鐵鋰電池熱失控噴射產物）可通過室外地下電纜溝進入北樓室內電纜管溝。北樓爆炸前易燃易爆氣體濃度約為31％，總量不少于280立方米。

經北京理工大學爆炸科學與技術國家重點實驗室對爆炸過程進行仿真模擬：當北樓內易燃易爆組分（氫氣、甲烷、一氧化碳、碳酸甲乙酯等）達到200立方米，并遇北樓儲能室內點火源起爆，仿真模擬得到的爆炸破壞場景與事故現場相符，爆炸當量為26千克TNT。

4.專家論證分析情況

結合調查詢問、現場勘驗和物證鑒定等分析，南樓電池熱失控起火系西電池間內的磷酸鐵鋰電池發生內短路故障所致。

結合現場視頻、現場勘驗和物證鑒定等分析，北樓爆炸符合體積爆炸特征，認定爆炸性質為氣體爆炸；北樓發生爆炸的物質為南樓磷酸鐵鋰電池熱失控噴射產物中的易燃易爆成分與空氣混合形成的爆炸性氣體；起爆點位于北樓儲能室內，排除人員活動產生火源、電池熱失控點火的因素，認定點火源為儲能室內產生的電氣火花。

經分析，含有磷酸鐵鋰電池熱失控噴射產物的煙霧從室外地下電纜溝擴散至北樓內，進入高壓（標稱720伏）直流帶電狀態的電池系統，導致繼電器（位于電池柜底部）動作產生電氣火花。

5.事故直接原因

調查組根據消防救援機構現場勘驗、檢測鑒定、實驗分析、仿真模擬和專家論證情況，綜合分析發生事故的直接原因為：

北樓爆炸直接原因為南樓電池間內的單體磷酸鐵鋰電池發生內短路故障，引發電池及電池模組熱失控擴散起火，事故產生的易燃易爆組分通過電纜溝進入北樓儲能室并擴散，與空氣混合形成爆炸性氣體，遇電氣火花發生爆炸。

（二）間接原因

1.有關涉事企業安全主體責任不落實，在建設過程中存在未備案先建設問題；在事發區域多次發生電池組漏液、發熱冒煙等問題但未完全排除安全隱患的情況下繼續運行；事發南北樓之間室外地下電纜溝兩端未進行有效分隔、封堵，未按照場所實際風險制定事故應急處置預案。

2.有關單位研究部署、督促落實安全監督檢查工作不夠；對新能源項目在確保安全前提下高質量發展的問題研究不深；開展安全隱患排查不全面不徹底，對事發項目建設運營維護等過程中存在的安全風險隱患失察失管。

（三）事故性質

鑒于上述原因分析，根據國家有關法律法規規定，調查組認定，豐臺區“4·16”較大火災是一起責任事故。

2.帥常生，福威斯油氣公司后勤主管，對事故發生負有直接責任，涉嫌重大責任事故罪。2021年5月24日，豐臺區人民檢察院批準逮捕。

3.陳元中，福威斯油氣公司運營與維護崗員工，對事故發生負有直接責任，涉嫌重大責任事故罪。2021年5月24日，豐臺區人民檢察院批準逮捕。

（二）建議追責問責的人員和單位

1.王曉莉，豐臺區大紅門街道工委副書記、辦事處主任。建議給予誡勉。

2.龐緒明，豐臺區大紅門街道工委委員、武裝部長兼平安建設辦公室主任。建議給予政務警告處分。

3.盧艷波，豐臺區大紅門街道平安建設辦公室科長，兼任大紅門街道專職安全員檢查隊隊長。建議給予政務記過處分。

4.伊攀，豐臺區大紅門街道專職安全員檢查隊常務副隊長兼第一組組長。建議給予政務記大過處分。

5.劉磊，豐臺區發展改革委法規科四級主任科員，安全生產工作實際負責人。建議給予誡勉。

6.杜明陽，豐臺區發展改革委法規科、資源節約科安全員兼安全生產檢查隊隊長。建議給予政務警告處分。

7.周方明，豐臺區消防救援支隊防火監督一科科長（執法一大隊大隊長）。建議給予誡勉。

8.李春良，豐臺區消防救援支隊防火監督一科副科長（執法一大隊副大隊長）。建議給予政務警告處分。

同時，市紀委市監委針對事發項目所在地塊房屋建筑違法建設情況向豐臺區政府下發工作提醒函；針對新能源項目在確保安全前提下高質量發展研究不深的問題對有關公職人員分別進行批評教育或談話提醒；豐臺區紀委責令大紅門街道工委、豐臺區發展改革委黨組作出書面檢查。

（三）建議給予行政處罰的單位

1.福威斯油氣公司未發現并消除火災隱患，由消防救援機構依據有關規定依法給予行政處罰。

2.京豐國威公司未制定并落實消防安全管理措施和消防安全操作規程，由消防救援機構依據有關規定依法給予行政處罰。

3.針對事故涉及的已建儲能項目存在的未備先建問題，由發展改革部門責令福威斯油氣公司整改并依法依規作出處理。

4.針對事發項目儲能升級改造工程涉嫌未經專業單位設計即擅自實施的問題線索，由市規劃自然資源部門調查核實，依法查處有關違法違規行為。

此外，市住房城鄉建設委延伸調查發現，豐新電氣公司涉嫌存在安全生產責任制不健全、未獨立設置安全生產管理機構、專職安全生產管理人員配備不足等問題，擬暫扣其安全生產許可證60日；該公司部分資質不再符合相應標準要求，擬責令其限期改正，整改期間不得申請資質升級或增項，不得承攬新的工程。

為深刻汲取事故教訓，切實踐行生命至上、安全發展理念，有效防范和堅決遏制類似事故，提出以下建議措施：

（一）嚴格落實安全責任。集美家居公司應依法依規建設并使用租賃場地和建筑，加強安全管理，加強安全檢查和隱患排查整改。福威斯油氣公司應落實消防安全責任制，健全事故應急處置預案，加強安全教育和安全檢查，及時消除事故隱患。京豐國威公司應健全公司安全管理制度，加強分布式能源管理，對于已安裝的屋頂光伏，開展安全評價和檢測檢驗。

（二）完善電力儲能設施、場所建設運行管理。市應急局牽頭，會同發展改革、城市管理、規劃自然資源、住房城鄉建設、經濟和信息化、市場監管、消防救援等部門做好指導，相關區政府依托專業機構對本區暫停運行的儲能電站進行安全風險評估，評定暫停運行儲能電站風險等級，提出工作意見。市發展改革委牽頭，市應急局配合，對所有在建項目和未投入建設儲能電站項目，組織專家和專業機構，重新審查建設方案，經評估合格后，方可進行建設。市城市管理委會同有關部門制定技術標準，規范本市電力儲能設施設計、施工、驗收和運行管理等工作要求。市市場監管局、市經濟和信息化局建立完善儲能電站電池及其能源管理系統質量管理體系。

（三）強化安全監督管理。豐臺區政府對全區儲能設施開展全面摸排，建立并動態更新基礎臺賬，組織有關部門開展全面安全檢查和安全風險評估。市消防救援總隊加強電力儲能場所消防監督檢查，制定完善儲能電站事故處置規范，加強處置演練，進一步提升儲能電站事故應急救援處置工作水平。